Fel Startbana!?!?!?

"SAS-plan tog fel startbana"

Det var då för väl att det inte inträffade någon olycka men jag har svårt att förstå hur detta kan hända samt att det inte rapporterades in förrän dagen efter till haverikommissionen. Visst det är mänskligt att fela men när det handlar om ansvaret för så många andra människoliv så finns det rutiner att följa just för att detta inte skall inträffa och man får inte göra fel...